Eventos Adversos na Assistência

17/04/2016
SaudeOnline

Segundo o Institute for Healthcare Improvement, estima-se que, nos EUA, 44.000 a 98.000 pacientes morrem anualmente em conseqüência de eventos adversos relacionados ao atendimento médico. Com o reconhecimento desse fato, foi iniciado um movimento mundial em busca da segurança da assistência à saúde, que inclui o monitoramento e investigação de eventos adversos para a identificação das causas e dos fatores que contribuem para a sua ocorrência.

A implantação de um Programa de Qualidade e Segurança Institucional apresenta por objetivo a garantia do uso das melhores práticas baseadas em evidências científicas para uma assistência oportuna, segura e eficaz. Deve ser baseado na missão, visão e valores da Instituição e apresentar por premissas o Cuidado Centrado no Paciente, a Padronização e Monitoramentos dos Processos e a busca pela Melhoria Continua.

Como parte integrante deste programa, o estabelecimento da Cultura de Notificação de Eventos Adversos por todos os colaboradores, impulsiona o processo de avaliação e classificação dos riscos para o paciente, e a identificação das causas para que haja uma tomada de decisão capaz de evitar a reincidência e aprimorar os processos internos envolvidos. Lembrando que qualquer evento não esperado deve ser notificado, mesmo que não atribuído a erro.

A Instituição deve a princípio monitorar os eventos relacionados ao uso de medicamentos, incluindo as reações adversas medicamentosas e os desvios de qualidade de drogas; as úlceras de pressão e lesões de pele; as flebites, qualquer outro evento relacionado ao uso de cateteres e sondas; quedas no ambiente hospitalar; eventos relacionados a exames diagnósticos; à terapia nutricional; os procedimentos médicos, enfermagem, fisioterapia e anestesia, e qualquer outro evento que possa acrescentar, direta ou indiretamente, risco ao paciente.

Para análise desses eventos podem ser utilizadas ferramentas de qualidade como: o ciclo PDCA, diagrama de Ishikawa, 5W2H, 5 porquês, FMEA e análise preliminar de riscos e perigos. Um Processo de auditoria deve ser estabelecido com periodicidade definida, no intuito de analisar os padrões assistenciais, administrativos, ambientais e de saúde e segurança dos colaboradores.

Tanto o planejamento quanto os resultados deverão ser apresentados e discutidos com a Alta Direção e nas unidades de cuidado.

Treinamentos e campanhas deverão ser sistematicamente realizados com o objetivo de envolver e engajar cada vez mais os colaboradores.

Destaco que a cultura de segurança é um grande vetor que impulsiona mudanças de comportamento e expectativas capazes de aumentar a segurança nas Instituições. O primeiro passo neste processo é a sensibilização para a Busca pela Melhoria Continua dos Processos.


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